根據媒體報導,嘉義縣鄭姓女子日前一次拔20顆牙,事後昏迷命危,經急救9天不治,家屬懷疑死因與拔牙相關,檢警今天解剖,發現死者右側肺部有嚴重吸入性肺炎,死因將送醫審會鑑定,釐清醫師當初決定一次拔20顆牙是否有疏失,以及拔牙與肺炎是否存在因果關係。
       
鄭女家屬認為,死者生前身體健康,4日到嘉義基督教醫院拔20顆牙齒後出院,隔天昏迷,立即送到嘉義縣另一家醫院急救,13日拔管,而醫院所開立的死亡證明為肺炎。事發後與嘉義基督教醫院聯絡,質疑醫師為何一次拔20顆牙,且拔牙後又不安排住院觀察,醫師卻回答「拔1顆和20顆都一樣,拔牙不需住院」。家屬懷疑鄭女死因與拔牙手術有關,因此報警,希望檢察官幫家屬查明真相。
        
嘉基表示,鄭女10月30日因全口蛀牙,由診所轉診至嘉基口腔顎面外科門診看診,當日經主治醫師診視後,安排鄭女接受相關術前檢查,並進行手術風險評估與說明。醫師4日幫忙鄭女拔牙治療,手術時採全身麻醉,術中拔除20顆殘根,手術後,鄭女送至恢復室觀察2小時,經測量血壓、血氧狀況良好,且給予術後衛教說明,鄭女當天出院返家休息。(yahoo即時新聞) 
         
   
      
在輿論一片指責聲中,就有網友轉貼口外科專業醫師的文章,針對新聞媒體及民眾不解的【為何醫師一次拔20顆牙】一事做解釋。
    
【FB/賴大熊
<20顆牙齒>
如果心中已有成見,你可以跳過這篇文章;如果你想了解真實醫療運作的考量,你可以繼續閱讀。
     
前提背景:
1. 拔牙
2. 患者有身心障礙
3. 全身麻醉
4. 風險評估
    
===
1. 一般而言,如果在門診可以配合可以處理的患者,我們保守一點大概會把需要拔掉的牙齒分成六個區塊:
A上顎右側的後牙
B上顎前牙
C上顎左側後牙
D下顎右側後牙
E下顎前牙
F下顎左側後牙          
一次移除一個區域或是上下同側。至於考量點會考量到患者身體狀況跟忍受程度,但是身心障礙的患者,往往口腔照護都很差,除了患者自己比較沒能力可以清潔之外,我看到絕大多數的家屬都沒有照顧意願。當然少數家屬走了非常辛苦的路,無微不至的照顧到非常好!特別是看著年輕的媽媽帶著身障小孩,到小孩長大到媽媽幾乎扛不動,媽媽依然白髮蒼蒼的彎著變形的腰把小孩從輪椅上扛上扛下離開的背影,這種我常常看完偷偷自己掉個淚又再繼續看下個患者。
     
只要患者有心,我都會空出超出成本的時間跟材料,把他們處理好。其實這也是圖個自己心裡的安慰!
                   
爛掉蛀掉的牙齒不拔會怎樣呢?
---骨頭內細菌感染造成蜂窩性組織炎,咽喉炎,敗血性休克甚至壓迫呼吸道死掉
---細菌經血流跑到身體其他器官發言,最有侵襲性的就是心內膜炎
---口內大量菌叢滋生,造成吸入性肺炎,這也是加護病房照護重點
---身障患者無意識咀嚼造成口腔組織出血,長期無法照護
---動搖牙齒吸入氣管窒息
---出血血塊吸入氣管窒息
         
我還可以打很多,寫這邊只是為了靠杯網路上為什麼很多人哪來的自信可以罵一個專科醫師,先別說考專科的資格了,連當牙醫的資格都沒有。
  
===             
2.身心障礙一般來說沒有什麼【健康的身心障礙患者】這件事情。家屬都不想承認小孩有病,身跟心往往都是互相影響的,一定會有缺陷影響。
      
身心障礙在處理的過程中最大的問題就在於無法配合!
只要不張開嘴巴我們絕對沒有什麼神奇的東西可以把它固定不動嘴巴張開,醫療不是什麼念念咒語就會好的東西,有念念咒語就會賺大錢但是不會好的,那叫神棍!
               
雙手拿著器械,要注意不要傷到其他組織,包括臉或是舌頭,打針不能偏掉,口腔內不能有水不然會嗆到變肺炎,血不能跑到喉嚨,5-10CC的血塊就可能造成窒息或是肺塌陷。最安全的方法就是全身麻醉,有氣管內管的保護呼吸道,專業的麻醉科專科醫師照顧身體狀況,舒適的完成手術患者也不會記得手術的恐懼與不舒服。
      
3.全身麻醉!
全身麻醉也不是沒有風險,所以手術前,醫師都會安排胸部X光片、抽血、心電圖,跟拜訪麻醉科醫師(誤)。胸部X光片是為了看看肺部有沒有構造異常,呼吸道構造有沒有困難插管;抽血看看患者身體有沒有其他異常,心電圖看看有沒有心臟電氣訊號問題跟隱藏的危機。
     
麻醉訪視讓麻醉科詢問可能的家族遺傳疾病、困難插管經歷、過敏藥物,惡性高熱託我偉(ㄉㄞˋ)大(ㄙㄞˋ)的麻醉科導師德慧醫師之福也遇過一次…經過這麼多東西絕對沒有什麼醫師都沒有告知這回事,只有你有沒有帶腦,甚至你有沒有在現場?
     
4.拔多顆,或是麻醉多次的風險?
光是從術前評估到實際麻醉開始又是另外一段奮鬥。先假設術中麻醉問題都丟給麻醉科醫師都不管好了(我個人的習慣是會手術中會一直聽麻機的聲音跟閱讀空氣,可以知道患者是不是有突發狀況)
      
首先,患者擺放位置
---擺錯可能造成壓力性褥瘡 ,手術習慣不同開錯邊
---沒有除掉的金屬造成電燒傷,沒有設置好的心臟節律器造成心律不整
        
患者上靜脈滯留針可能又是一場奮鬥。接下來重頭戲---插管!
先經由鎮痛、誘導意識喪失藥物跟肌肉鬆弛劑來讓患者失去反抗跟喉頭反射,使得插管順利。插管是一件很重要的事情,很多疾病可以拖很久,但是人沒氣了五分鐘就走了。如何順利在患者全身肌肉鬆弛劑作用沒有自主呼吸的這段時間,順利把氣管內管置入,又不造成組織創傷(我親眼看過因為氣管內管放置錯誤造成的縱膈腔創傷跟全身氣腫)。接下來患者從手術中恢復的時候,又可能經歷嘔吐、反抗掙扎、傷口流血、藥物反應,個人因素不一。
     
以上種種的因素,可以簡單的理解到全身麻醉絕對不是簡單的事情。你睡著之前最後一眼看到的那個麻醉科醫師是有多重要!所以一個拔牙傷口跟二十個拔牙傷口在良好的處理與縫合之下,比起全身麻醉的風險簡直是微不足道。寧願花多點時間處理傷口也不要讓患者全身麻醉多次!不然對口外醫師來說多簡單,風險轉嫁;麻20次,保證患者死亡率大幅上升,而且賠錢的都是麻醉科醫師。
     
20顆拔牙傷口絕對比正顎手術小、比全口植牙小、比傳統All on 4小!
    
固然拔牙會造成短期血中細菌增高,但是不拔其實在身體裡是24小時隨時都會有細菌的狀態了。對外科醫師的考量點:止血、感染控制、疼痛控制。這些對於可以把你脖子切開來打開跟惡靈古堡地獄犬一樣,打開再縫回去到看不到傷口的正統口腔顎面外科專科醫師而言,絕對不是難事!
   
(圖片來源/unsplash)
       
我個人在醫院的時候,也是常常開刀房15分鐘拔掉20、30顆牙齒(對!有智齒)。
因為身心障礙患者無法照護,常常需要全口拔除;因為頭頸癌患者之後要化療放療,也需要拔除;因為長期臥床的老人會因為這樣發燒也需要拔除。全口拔牙冒的風險絕對比一般商業行為高很多,賺的絕對少。很多每天每天在醫院不計成本、不去做賺大錢的事情付出的人,一直都有,一直都在。這樣的手術每天在全台灣也是好幾台的在進行!
    
記者為了點閱率創造出的聳動標題,讓眾多的無知民眾藉由輿論抹殺了這些在前線的醫師的努力與熱誠,讓更多的重症醫師離開這種燃燒生命,卻一點沒有回報的地方;更多的人無法找到醫師就醫,然後繼續抱怨醫師,繼續各種惡性循環。
       
謝謝看到這裡的牙醫師醫師。
縱然生命中有很多不公平,有很多人抹滅你的努力,如果你是還在前線重症服務的,感謝你我,想想患者這些開心的笑容、謝謝,都是我們走下去的動力,勿忘初衷!
    
謝謝看到這裡的一般民眾。
希望能夠更了解醫院這神秘盒子裡的運作跟考量,能夠更客觀的去思考看待這件事情!
      
謝謝看到這邊的酸民。
你先考過牙醫系、念完這些書、考過國考、經過專科訓練、經過專科考試,才有平起平坐學術討論的資格!
     
“會不會太扯”
“醫師有沒有念書”
“醫師亂搞”
種種的留言不會理會!我對於妳們沒念書沒學過沒經歷過講得出這種話,我才覺得扯!人身攻擊的話一律法院上見,我不想出名不需要名聲,寫這篇文章只想默默的守護我心中的價值觀而已。【一日口外,終身口外】----口外專字398號。
     
偷渡一下,希望飛官有奇蹟,認真守護我們的人。
註:這邊只是針對【為什麼拔20顆牙是合理考量】這件醫療實務,不是針對這次新聞案件。案件已進入司法程序,不評論!
   
相關醫療文章: